来意大利有近一年，作为医生，自然对意大利国家卫生保健系统（National Health System，NHS）很有兴趣，现藉学联这一网络平台简单介绍有关意大利NHS的情况。由于本人通过各种途径了解到有关的信息，同时写了自己的一些所见所闻，希望能够使大家对意大利NHS有一定的了解，为网络上增加一些有关意大利NHS的信息，同时也希望能够对我国还处在改革争论中的医疗系统也有所参考。本人意大利语水平不佳，所以望对意大利NHS了解者批评指正并增加更多有关的信息。
　　意大利人均国民生产总值达2万美元，是当今世界七大工业国之一，拥有世界上最好的国家健康保健系统（National Health System，NHS）。目前在意大利工作和生活的中国人很多，遗憾的是，在本人所能够接触到的很多中国人却由于各种原因没有能够利用这个世界上最好之一的NHS。
健康是基本人权
　　意大利宪法明确指出：健康是每个人的基本权利！根据这一原则，在意大利有以下体现：
个人健康在受到威胁时或需要时有获得卫生保健的权利。因此，在意大利，当医师判断病人确实属于急诊的事件，无论什么人，在救治上都是免费的。
现有的卫生资源必须优先分配给哪些旨在于满足人群和公共卫生基本医疗保健需要的健康促进行为。按循证医学原则，NHS对于相关疾病进行评价并定为基本的预防、诊断和治疗，优先为那些相同花费情况下可以提供最佳效果的措施予以免费。
每个患者在接受获得卫生保健服务时必须受到平等的尊重并享有同等的权利，不受他个人特征、社会地位、地理和经济因素的制约，在相同需要的情况下必须保证拥有平等的机会获得卫生保健服务。即使是来意大利居留工作的外国人，由于他们交税了，他们同样享有这些服务，并无折扣。
　　我在Istituto Nazionale Tumori （INT）学习期间，国内某些医院恰恰出现了一件将病人抛弃在医院门口的事件。意大利大报Corriere进行了报道，INT的医生们对此非常震惊，问我是否真有此事。而我恰好才从国内的中华网上看到这个新闻，告诉他们这是真的。他们全都大摇其头，觉得难以置信。在他们看来，公民已经交了税，尽了义务，国家就应该提供保障公民基本权利的义务，当然也包括健康的权利。这在他们看来是天经地义之事。
　　资本主义的意大利、法国等国公民已享有国家提供的医疗服务多年了。意大利医生对中国这样的社会主义国家未提供全民的计划医疗非常困惑，因为他们都知道社会主义的苏联、东欧国家（现在这些国家不是坚持社会主义国家了，但据我所知，他们的医疗系统仍是国家免费提供基本服务的）和古巴是提供国家计划的免费医疗服务的。连印度这样在他们认为是落后的国家也提供基本的服务，为何社会主义中国无法提供呢？我当然无法给他们满意的回答。因为我国现在仍在争论如何进行医疗改革，走哪种国家的模式。
　　当然，有一个给予公民较多医疗保障的制度并不是说就有了一个完美的制度。意大利、法国、英国、加拿大和澳大利亚这样的提供国家医疗服务的国家也时时在对自己体制中的不足进行完善。以后我将会谈到意大利NHS的组织、成就和一些缺陷。其中有些缺陷也与我国非常相似。
世界卫生组织（WHO）2000年世界NHS排名（前十名）
法国
意大利
圣马力诺
安道尔
新西兰
新加坡
西班牙
阿曼
奥地利
日本
　　世界卫生组织在2000年的世界卫生报告中根据居民的卫生状况、卫生状况的分布、对居民和病人的要求的反应、病人权利和满意度、居民获得医疗卫生服务的可能性以及价格的公正性是评价的指针为它的191个成员国的医疗卫生列了一个表。这个列表的方法在学术上有争论。
　　从以上这个表看出，所有排在前列的国家均提供国家有计划的医疗保障。当然，其中相差也较大，如意大利提供的是公共医疗制度，法国和日本提供的是社会保险，新加坡则是医疗储蓄帐户。但无论如何，国家起主导作用，在医疗服务上花费了大量的人力和物力。
各国2002年医疗卫生的支出（占国内生产总值百分比）
美国：14.6%
瑞士：11.1%
德国：10.9%
法国：9.7%
意大利：8.5%
英国：7.7%
2002年各国人均支出（美元）
美国 5.267
瑞士 3.446
挪威 3.409
卢森堡 3.065
加拿大 2.931
德国 2.817
冰岛 2.807
法国 2.736
荷兰 2.643
丹麦 2.583
　　　注：以上表格资源来自网上免费百科全书Wikkea。
　　整个国家在医疗卫生方面的投入所占比例越大，总体而言，公民能够享受的医疗服务也越多越好。但并非绝对。如美国，她的整个GDP中医疗卫生占的百分比是最大的，其人均支出也是最高，比第二位的瑞士高出许多，而且她的生物医疗技术在世界上多数领域是最高的，但其在WHO中的评价却在20名以外，公民的健康状况亦落后于很多日本和欧洲国家。
　　而意大利、西班牙、日本这样的国家虽然在花费上没有那么高（当然，代价仍然是很高的），但却取得了比花费最多的美国这样的国家更好的总体效果。
　　显然，中国的NHS应该向谁学习还是不言自明的。  

医疗组织管理体系
意大利宪法第32款规定健康保障是一项公民的个人权利及社会公益。根据这一宪法精神，意大利自1958年、1968年和1974年统一了医疗保险缴费，将医院置于公立之内，并将医院的财政责任转交给国家的各地区。1978年颁布的第833号法律建立意大利NHS，规定NHS为全体公民提供全面的医疗保险服务和统一的健康补贴，对一定的服务要求共同付费。为确保所有组成部分能够紧密合作和顺畅运行，意大利NHS主要从三个不同组织水平（中央、大区和地方）上运行。
1. 国家水平：指中央政府和卫生部。相当于我国的国务院和卫生部水平。中央政府领导下，卫生部对国家卫生服务进行全面管理，确定NHS的目标，制定全国卫生计划，建立健全标准和成效评价。他们组织相关机构确定公民应获得哪些医疗卫生服务项目，负责分配财政资源。中央政府的公共卫生预算由卫生部按事先预定的参数分配给意大利的21个地区。
2. 地区水平：指意大利19个大区和2个自治省的政府机构。相当于我国省、直辖市和自治区卫生厅水平。由19个大区和2个自治省对国家卫生保健服务进行具体设计并组织实施，包括任命当地卫生局和医院局的管理者并协调工作，对卫生服务的结果进行监督。另外，每个大区和自治省都承担一部分NHS的财政负担，并将资金分配给所有辖区内的卫生局和医院局。
3. 地方水平：则指当地的卫生机构和市政当局。相当于我国各市的卫生局水平。负责提供卫生保健服务，包括在家庭和工作场所中进行的社区卫生保健，区域卫生保健以及住院服务。地方卫生单位是国家卫生服务系统的关键部分，这些地方卫生单位每个负责约1万人口的健康。地区间的行政安排不同，地方卫生单位提供的服务包括一般包括：医院管理、全科/专科医生的诊断和治疗、药品供应、妇幼保健、康复、职业卫生、公共卫生和预防保健等。
地方卫生局是NHS的主要实施部门，负责对卫生服务进行日常管理，并负责提供基本卫生保健。据统计，2000年，意大利有197个地方卫生局向人们提供卫生保健服务，提供服务的方式包括通过NHS建立的公立医疗机构直接提供，也包括购买独立卫生机构所提供服务的方式，这些独立的卫生机构包括公共卫生机构（医院和校属医院）和私立卫生机构（NHS认可的护理站和实验室），且是在卫生局的监督下进行运营的。个人可以选择从私立或者是公立卫生机构中得到医疗服务。公立和私立医院主要根据他们所提供的服务获得报酬。
自这一制度实行以来，公民的身心健康和有质量的寿命等指标不断提高，到现在已走在世界的前列（有关资料在上一篇中已有所述及）。意大利公民的卫生保障一直在世界上是较为成功的。但这并不代表意大利NHS没有问题，意大利NHS也不断在进行调整和变化。
据报道，虽然地方卫生单位总体上来说运作良好，但很多地方卫生单位仍存在严重的管理问题，包括冗员过多、与供应者和雇员合同不正规、过份的缺勤、贵重设备利用率不高、隐含亏损和审计缺陷等。 在医院一级我能够确定体会这些情况的存在。
如冗员问题，有一次我在INT的邮政部门寄一份急件，结果发现位于地下一层的这个部门居然有三个成员，三人就在那儿聊天。陪同我前往的秘书告诉我，意大利的公立部门就是这样的。真是让我大开眼界！缺勤我倒是没见过，但上了班却不干活的情况却是大有人在。这种情况主要出现在辅助科室，也包括病理科和实验室这样的部门。
意大利对于高新技术设备的投入也很大，但贵重设备利用率不高也是一个大问题，公立医院尤其如此。但这种情况与中国有所不同，中国往往出现的是购买无法充分利用的设备，结果往往出现医生按有关部门的鼓励等原因滥开检查，使病人无故增加支出。而意大利则往往是因为制度问题而无法充分利用。例如，INT拥有很多昂贵的设备，但每天的工作量却往往限制在一定的数量，工作量少，利用率自然不高。我计算了一下，INT的CT使用率大概不到我所在的广东省人民医院的一半，CT开机时间为上午9时至下午3时（国内一般医院为9时至下午5时以后，往往会加班，有的医院会加至晚上7时，周六也有加班的），虽然保证质量很高（层厚一般为1mm，并进行冠状切面的重建，国内一般为5mm甚至10mm，即使机器能够达到更高的水平），医生看片水平高，非常细心。而另一方面，病人排队等候检查的时间之长令人害怕，一般要二周至一个月！！！当然，INT的医生在这种情况下会提供给患者一份其他有CT设备医院名单，让他们去这些医院，看能否尽快获得检查，然后再来找INT的医生会诊。
另外，因为人员管理和配置问题也是重要的因素。如INT的内镜科室，医生有近十位，但每日病人量最高仅约30例，一般也仅20余例。又如放疗科，由于放疗技术员在下午5时就要停止工作，因此每日放疗的病人必然受到限制，设备闲置，病人就要排队等很久才能有机会接受放疗。
意大利在第二次世界大战后为避免过份的权力集中，宪法规定将权力分散下放。结果是意大利政府成为西欧诸大国中最为弱势的，而且最高政府领导人也极不稳定，有一定的投机性。在透明国际发表的2005年度报告中，意大利政府的腐败排世界第40位，问题是西方国家中最严重的，而离她最近的西班牙都排在第23位。对于NHS，则因权力下放（费用而不是收入）和政府控制不力在卫生支出方面出现很大的财政问题，其中一个问题就是腐败。因此卫生是地区政府预算中最大的支出项目也就毫不奇怪，卫生总费用一直在持续上升（在 1948年到1989年间每年按5．3％的速率）。由于意大利中央政府赤字逐年增加，政府也难以支持。大区和地方水平在其中所承担的角色和责任不断加重，逐渐取代了中央水平的计划和管理。进入九十年代，这种变化显得尤为突出。
NHS所属的公立机构是一个庞大的系统，过去几十年中几乎未有挑战。但第833号法律开始允许国家卫生服务的医疗卫生服务供给承包给私立部门，代表着 NHS的一个重要改革。法律授与病人在公立或合同机构不易获得服务时可转到非合同提供者的权利。但即使如此，私立医院的数量快速增长是进入九十年代以后的事，随着私立医院规模越来越大，已开始出现与公立医院竞争的态势，而且这种态势也在改变政府的决策。

基本医疗保健
“2000的人人享有卫生保健”是1977年WHO提出的全球战略目标。基本卫生保健水平是指那些需要（因为他们满足促进、保持和恢复人群健康的基本需要）和正确（不仅对解决个人特定的卫生需求来说是正确的，而且在服务提供方式上也是正确的）的服务和标准。
中国政府于1986年明确表示了对WHO倡导的全球战略目标的承诺，并提出：“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列”。二十年后的今天，中国卫生部承认中国的卫生改革不成功。那么，中国的卫生改革应该走向何方？政府应该承担什么样的责任呢？也许意大利的经验值得我国研究。
2001年，意大利颁布了有关基本卫生保健服务（ELHC）的法令，进一步明确了多种由NHS免费提供或与患者共同承担费用的卫生服务项目。法令规定，意大利所有居民均免费享有ELHC，ELHC由NHS提供给所有居民。对于那些没有完全被NHS包括在内的服务项目，居民只需花费很少一部分费用即可接受服务。当然，很多人拥有额外的私立医疗保险，以确保获得特殊的或者更快地获得医疗服务。
ELHC的费用由来源于税收的公共资金支付。意大利ELHC包括疾病的诊断、治疗、一级康复以及疾病预防、健康促进和健康教育等，此外还包括家庭医生、儿科医生所提供的在线服务、药品服务以及家庭保健等。大区卫生保健组织的自主权方面，政府保证对每个大区所提供的卫生保健水平进行监督。此外，大区可以自主利用他们自己的额外资源向居民提供超出INHS规定范围内的服务项目。
ELHC可以被分为三大组服务内容：
生活和工作环境中的公共卫生保健，包括所有针对于人群和个人的预防措施、对污染和工业事故所采取的保护措施、公共兽医卫生、消费者保护、传染性疾病的预防、免疫接种和早期诊断、法医学等；
区域卫生保健，包括在整个国家范围内提供的卫生和社会保健服务，从基本保健到药物指导，从门诊患者的专科诊断和治疗到为残疾患者提供假肢，从为老年人和慢性疾病患者提供家庭保健服务到咨询服务（如家庭咨询服务、SERT、精神卫生保健服务、失能患者的康复服务等），以及对患者实行全托管或半托管的医疗服务机构（如老年人或残疾人之家、（照顾老年人或残疾人的）日间照管中心、家庭中心以及治疗社区等）；
住院服务，急诊病房、普通病房、日间医院和日间手术室等机构提供长期住院治疗以及康复等。
意大利的基本医疗保健服务主要由全科医生（GPs）提供，服务内容包括卫生保健、开具处方药物、安排化验检查以及安排病人进行住院治疗等。患者首先在全科医生那里登记，并由其承担专科服务守门员的责任。只要全科医生和病人之间有任何一方对他们间的医患关系感到不满意，则双方可以在任何时候终止这种关系。全科医生提供的服务是免费的。全科医生按就诊人数（取决于在每个全科医生处所登记的病人的数量，每个医生最多有1500个病人）支付其报酬。尽管全科医生可以和一个或一个以上的同事共同使用一个诊所，但在通常情况下他们都是单独工作的。患者在医生那里进行登记而并不是对医疗保健的行为进行登记。12岁以下儿童的卫生保健服务由儿科医生进行提供。
在需要或紧急情况下，病人可以直接到医院的急诊部门就诊。到医院急诊部门就诊的的患者只需交纳少量费用（在意大利被称为“票”）。但无论如何，病人绝不会因为无钱或者无证件而受到拒绝的。有关这个问题也获得意大利在居留的华人的赞赏。不过，并非所有的医院都有急诊部门。据我所知，不少的私立医院晚上是不提供急诊服务的。这样做的目的主要是为了控制医院的支出。

资金来源和去向
在经济发展的1970-1980年代，甚至1990年代，国家在卫生方面的资金投入年年保持较快的增长速度。近年来，由于国家经济形势前景不佳，已出现对卫生投入方面已开始出现增长减缓。但由于政府选举等因素，要控制亦不易。地区经常指责政府对NHS投资不足，不重视卫生保健需要。如此重大问题，试问有哪个议员或者总理候选人或者政党敢做出明确的决定要减少卫生投入？
全国水平的卫生保健预算通过卫生部和财政、预算部之间的磋商决定，最终由各个地方卫生单位决定费用的支配。卫生方面的预算往往是地区政府预算中最大的支出项目。地方卫生机构掌握着较大的资金分配权力，但由于政府机构行政效率低、管理不佳以及腐败等原因，常常超出预算，出现赤字，赤字通过地区返回中央政府。由于几乎缺乏控制费用的动机，控制NHS费用在意大利有困难。不过，应该指出，卫生部门的赤字实际上在所有发达国家都会出现，原因也相似，并不止意大利一家。
意大利NHS资金有三个主要来源：以保险收费形式缴纳的工资税，来自全国的国税，以及共同付费。共同付费是指对于一定的服务项目，病人需要付出一定比例的费用。是前两者仍是意大利NHS的主要支付者。虽然共同付费和私立医疗保险收费仅占NHS资金的一小部分，但仍是重要的来源，而且共同付费的项目和服务名单在不断扩大。很多私立医院或者检验机构与NHS是有合同关系的，NHS会购买其服务。未被国家卫生服务购买的私立部门提供的卫生保健服务由私立医疗保险（据估计有16％的人口参加）和现金支付。
目前，意大利NHS超过一半的费用都用于住院服务。这些费用包括当地卫生局对医院进行管理所产生的直接费用、NHS范围内的医院看护服务费用以及由NHS 认可的公立医院和私立提供者提供卫生保健所产生的费用。与药品服务和专科医疗保健相关的费用占NHS总费用的四分之一，但近年来有稳定增长的趋势。
领养老金的人和低收入家庭在理论上是免于共同付费的。据报道，有病人利用这些免于共同付费者为其取药，逃避共同付费，尤其是南部出现较多。也有病人会劝说全科医生允许他们去医院治疗，因为在那里药品和诊断试验都是免费的。在中国国内也出现了病人利用有医疗保险者的身份骗取医疗服务，医疗保险享受者从医院拿出药品然后出售，医院和病人联合骗保等等事件。病人本身和医院的问题总是存在的，必须有恰当的监督才能有效地将这种情况控制在合理的范围内。
意大利NHS的地区和地方卫生单位都没有自有收入。这种情况与中国不同，目前国内的卫生部门拨款连给医护人员发工资都不够，不要说医院的维护、发展和竞争了。这种情况下，医院不得不自行投入到“水深火热”的追求经济效益大潮中去，否则连自身的生存都有问题。但随着发展，卫生部门和医院却又失去了自身的目标，病人的利益受到更多的损害。另外，在大城市大医院还可得到一定的卫生部门支持，县区镇乡一级的医院或者卫生所是最惨的，很多这些部门非常破败，根本无法与个体诊所竞争，病人很少，艰难维持着。而需要这些部门服务的恰恰是占全国人口最多的非城市居民！ 

医院和药店
意大利以公立医院为主，私立医院较少，而且规模一般很小。在南部地区，公立医院不能满足需要，政府则鼓励发展一些私有医疗机构作为补充，政府为其提供 20%的发展基金。有些地区医疗资源相对过剩，政府也会削减床位，甚至把部分医院效率不高的科室关闭。病人可以自主选择医院，因此在大区和自治省间出现了大量的病人流动，如我所在的INT胸外科，估计有约15%左右的病人来自那波里和西西里等南部地区。
意大利卫生保健系统以合同方式为基础，有五种类型的医院：
纯公立机构：纯公立机构由地方卫生单位拨款和管理，包括医院、日诊医院、急诊服务机构、临床实验室、康复中心等。
非盈利性机构：非盈利性机构有大学教学医院、公立科研医院、教会医院，也可以提供急诊保健。虽然他们治疗国家卫生服务病人的补偿来自地方卫生单位，但他们是自我管理。
国家卫生服务的合同盈利性机构：包括医院、急救诊所、诊断中心、康复和护理院。
盈利性机构：盈利性机构与国家卫生服务额外签订合同，为国家卫生服务病人提供服务。
纯盈利性机构：这些机构完全依靠治疗自费病人和私立健康保险病人。
为加强医疗市场的科学管理，各大区依据每个病种诊断、治疗、康复等情况，相应制定了480个基本的服务项目，统一了收费标准，不仅公立医院要执行，一部分政府承认的私立诊所也要执行。公立医院在治疗病人后向NHS部门申报治疗的情况，由NHS返还费用。
然而，并非所有的服务项目医院都能控制在收费标准之内，有些治疗是亏本的。如有一次我的老师Dr. Ugo Pastorino和我谈起转移瘤切除问题。由于部分病人年纪较老，考虑到耐受问题，会分两期手术。他说，这个手术医院是亏本的，做两次手术实际上是亏本更大。很多意大利公立医院的医师在考虑治疗方案时主要是考虑疗效问题，而非成本。
近年来，INT管理部门也在注意提醒医师们记得在给病人治疗后要申报治疗，否则医院无法从NHS部门那儿得到一分钱！而除了在8楼的私人病房外，病人在INT治疗从来都是不要钱的。
大部分住院服务都是免费提供的。公立医院按总体预算拨款，但一般都会超支，医院方面并没有太大的压力控制费用。如我所工作的INT，我看到一份报告，称 2004年有约15%左右的赤字，结果赤字的一部分由一个教会机构支付了一部分，其他则不得而知了。事实上， INT的冗员也不少，说明INT未有效控制支出并不只是花费在病人身上，其他管理漏洞也甚多。
总的来说，与私立医院不同，公立医院没有经济的激励因素使病人满意。部门的效率往往取决于部门的决策者。如我所在的胸外科效率就很高，平均住院时间在7天左右，这在胸外科是很难办到的。去年，科内总共是5位固定医师，1位住院医生，20张床，3张监护床，做了近800例手术。对比国内，我曾在国内最大的肿瘤之一学习，胸外科共有12位医生，1位住院医师，加上6个研究生，5个进修生，45张床，一年的手术量约为800台！然而，另一面也有诊治病人的积极性不高、效率低下的科室，如INT的内镜科室，医生有近十位，但每日病人量最高仅约30例，一般也仅20余例。这个数字又与国内的医院差得太远。而且，部分公立医院的手术室下午基本上是关闭的。
这种现象在国家保险系统都有存在。如我有一个来自西班牙的医生朋友告诉我，他们也是如此，甚至效率比意大利是有低而不高。但是这种情况的结果是病人在接受治疗前需要排队等候很长时间。1990年代的调查显示，意大利平均住院天数为11.7天，与其他主要西方国家的平均值相似。但医院的排队现象仍然很严重，也是招致病人最不满的原因之一。我所在的胸外科一般等待时间是3周，虽然与其名气较大也有关系。
宪法规定病人可以在无法及时获得公立系统服务时转向私立机构。NHS与私立医院签订合同，支付病人到合同私立医院接受治疗。从而私立医院的数量不断增加，规模不断扩大。在米兰，最大的私立医院已达到600张病床的规模。意大利私立医院按治疗的每个病例向公立部门申报费用，有经济激励因素降低费用、提高效率。因此，仍然有不少医生将病人转诊给私立医生和医院。如我在INT内科门诊，有一病人要在化疗前做CT检查，但如在INT做则要在一个月后才能约到，于是内科医生拿出一张表，上面有近20家医院，有公立的，也有私立的，告诉病人说这些医院都有CT设备，可以在这些医院接受检查。如意大利第二大肿瘤医院，私立欧洲肿瘤研究所（European Institute of Oncology）的效率亦高，其胸外科仅15张床，3个固定医生，外加4个住院医师，手术量一年达到700余例。私立机构对于各种的设备的利用率也尽量提高，如有些医院甚至在星期六都做手术。
虽然近年来私立医疗保险市场快速增长，很多人拥有额外的私立医疗保险。可以在公立医院少量的私立床位和私立医院接受治疗。INT的八楼有一个病区专门提供私人服务。我随内科医生去参观过，护士比普通病房要多，但病房条件只比一般的INT病房稍好，那就是一人一间，而INT病房是双人间，其他没有什么太大差别。享有私立医疗保险者往往可以获得很快的治疗，不过获得这种服务的价格昂贵。如我有一个朋友，他有一个小肿瘤，如果要在公立医院治疗，需要等待一个月，但不需花一分钱。结果他有私人保险，在一家私人医院做了手术，光手术费用就是4000欧元，但从看医生、预约到手术切除，只用了3天时间。如果在中国，这个手术控制在300元以内，还包括病理诊断！
私立医院会尽量拥有比公立或其他私立机构提供更优良的住宿环境，更灵活的门诊和预约时间，较短的等待时间和更快的提供诊断检查。私立机构在医学技术投资方面往往超前，因为任何新进展首先进入市场都有着可观的商业利润。因此私立机构竞争也是以技术为基础进行的，尤其是在诊断领域。由于固定资产投入不足，公立医院在设备方面的投入往往不够，且由于腐败等问题，投入的有效性和合理性亦易受质疑。加上医务人员工作效率不高，易于会出现投入产出不相配的情况。固定资产投入不足在医院的外观上也是可以看出来的，INT的外观破旧，连个象样的门都没有，记得我刚到时看了真是有点失望。相比，私立机构的欧洲肿瘤研究所新颖前卫的外观，真是令人感叹。
不过，私立医院缺陷也是非常明显的，有时表现出明显的投机行为。如对于可能并发症较多的手术就不做，如果病人症状加重，要求住院时间和医疗设备比预期的多，医院可能出现亏本之时，他们可能被救护车转往公立机构。另外，同时受雇于公立医院和私立部门的医师会引导病人到私立部门就诊以增加他们的收入。私立机构和公立机构的利益，病人和医师的利益也就有了冲突。
在意大利，病人均是通过全科医生初步诊断和甚至治疗后认为无法解决从而转到综合医院或者专科医院的。因此，总体来说，意大利的全科医生和综合医院的合作是良好的，小病在全科医生或者小医院看，到综合医院或者专科医院的就少了，也有针对性。不象我国，医院往往是相互竞争，大型综合医院和专科医院也在与小医院和个体医师竞争。
公立的意大利米兰国立肿瘤研究所（Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori，INT），也是我所学习的单位，是意大利最大的肿瘤专科医院和研究所。已有80年历史了。
INT的正门，真是简陋的门。比我国很多镇医院的门还不如。门口贴着标语，要求政府需要将医院私有化。因为政府有计划将INT部分私有化，遭到工会的反对，于是工会出面，征集签名，很多病人参与了。医生中也有很多人表示反对，不少人的主要观点是认为加入经济因素后，医生将更以经济为导向而不是以治愈为导向。
INT的旧楼也有80年历史了，内部结构经过一定的改造以适应现代需要。相对于意大利到处是超过200年以上的建筑来说，这些建筑是儿童级别的。这从另一个侧面显示国家医院在固定资产的投入方面非常克制。
私立医院欧洲肿瘤研究（European Institute of Oncology）现在已是意大利第二大肿瘤医院，仅建立不到20年，成长很快。我在这里参观学习一周。建筑非常前卫，内部设计也甚合理。但一楼设计不佳，显得有点压抑。医院地处郊外，交通不便，但病人很多。
私立医院Istituto Clinico Humanitas。医院环境不错，建在郊外，不开车很难到。
在意大利，药店垄断着药品的销售，这些药店可以是私立的（需与相应的地方卫生局签订协议），也可以是公立或医院所属的。一般来说，医院所属的药店并不对外开放。住院病人的用药是由医院的药房来提供的，种类是非常局限的，而且用药用得很精，很规范，这样就使得药品的费用在医院整体费用里面占得很低。但门诊的病人或者是出院带药的病人，就诊后会到药店去购药。
按照循证医学原则，意大利NHS在综合考虑药物的每一种治疗方法、服用剂量以及疗效指标的情况下，如果推荐使用的基本药物和治疗慢性疾病药物的价格低于或等于相应的参考价格，那么这些药物将被免费提供。如在INT，费用非常昂贵（价格是一个月约3000欧元），用于治疗慢性髓性白血病的的新药伊马替尼是完全免费，由于患者往往也年轻，在有效的情况下可维持多年，这笔费用将对任何NHS都是一个很大的负担。但有些药物也会采取一些较为灵活的政策，例如目前刚通过意大利注册审批的新型抗癌药物Erlotinib等靶向治疗药物，在非小细胞肺癌病人中均是免费的，但由于费用很高。NHS制定了特殊政策，即在两个月后，如果没有显示出临床疗效，要继续服用的话，必须自费，政策也较为灵活。另外，那些被认为是“辅助药品”的费用也需要由患者完全自付。
这种情况与我国显然是不同的，在我国，由于技术成份的服务收费很低，国家投入不足，据报道，药品费用占医院收入的80%左右，往往是维系医院正常运转的根本动力，所谓“以药养医”。结果，无论是医院还是医师，甚至是卫生管理部门和药物管理部门都在“利”字的引诱下有出轨行为。因此，国民不满，WHO评价低也是必然的。